Установка подкожного венозного порта

Технология имплантации подкожного венозного порта позволяет устанавливать его в любом месте верхней половины тела; обычно порт имплантируют в подключичной области см. рис.  №1.

Рисунок №1. Типичные места установки подкожного венозного порта в подключичной области и центрального венозного катетера через яремную или подключичную вены.

Обычно необходимые материалы и специальные инструменты для установки подкожного венозного порта содержаться в стерильном наборе поставляемые вместе с портом.  Продолжительность имплантации подкожного венозного порта всего на 15-30 минут дольше, чем установка обычного центрального венозного катетера.

Установка порта производится в асептических условиях, в операционной, под местной анестезией. Катетеризацию верхней полой вены выполняют по методике Seldinger, через подключичную или внутреннюю  яремную вену с помощью специального интродьюсера с разрушаемой оболочкой Peel away см. рис.  № 2.

Рисунок № 2. Схематическое изображение установка катетера через интродьюсер Peel away

Рисунок № 3. Установка катетера по методике Seldinger через интродьюсер Peel away

При установке катетер должен следовать нормальной топографии вены, без отклонений. Конец катетера должен свободно флотировать в просвете сосуда в месте впадения верхней полой вены в правое предсердие см. рис. №1.

Существует несколько способов контроля уровня установки кончика катетера в просвете верхней полой вены. Условно их можно разделить на способы установки катетера под контролем зрения, «полуслепые» и «слепые». В первом случае требуется рентгеновская установка с электронно-оптическим преобразователем и препараты для сосудистого контрастирования. Рентгеноскопия во время установки катетера позволяет обеспечить максимальный комфорт и безопасность, немедленно обнаружить деформацию и преодолеть в режиме реального времени возможные технические трудности. С помощью этого метода положение открытого просвета катетера в вене определяется с высокой точностью, при этом возможен контроль его местонахождения в зависимости от положения верхней конечности. К сожалению, рентгеноскопия не всегда доступна в операционной и увеличивает лучевую нагрузку на медицинский персонал, что и объясняет наличие других альтернативных методик установки.

К полуслепым методам относят способы установки катетера с относительной оценкой его положения. В одном случае для этого используют датчик инвазивного кровяного давления. При этом по кривой давления определяют положение дистального конца катетера. Контролируя давление, продвигают катетер до правого предсердия или  правого желудочка, после чего подтягивают катетер в верхнюю полую вену. В отличие от правого желудочка давление в верхней полой вене мало отличается от давления в правом предсердии, что затрудняет точную установку кончика катетера над правым предсердием.

Более надежный и простой способ установки катетера - перемещение его под контролем эндокардиальной ЭКГ. Для этого необходим электрокардиоскоп, который имеется в каждой операционной, и стерильный отрезок электрического провода. При введении проводника и катетера у больного наблюдают ЭКГ.  Первый ЭКГ признак появления катетера в полости сердца, возникновение экстраситол. Это надежный показатель пребывания проводника или катетера в верхней полой вене, но экстрасистолия может иметь очень тяжелые последствия для больного, поэтому при появлении экстрасистол, следует быстро подтянуть катетер в обратном направлении до их исчезновения. У тяжелых и склонных к аритмиям больных не следует провоцировать появление экстрасистол.       

Рисунок №4. Техника эндокардиальной ЭКГ

Для получения эндокардиальной ЭКГ катетер заполняют физиологическим раствором,  с целью электрического контакта в катетер вводят иглу  или металлический проводник, к которому подсоединяют отрезок стерильного провода (имеется в некоторых наборах для катетеризации центральных вен), а дистальный конец провода подключается к отключенному от больного позитивному (красному) проводу монитора ЭКГ, в результате, можно наблюдать ЭКГ из полостей сердца. Для удобства и ускорения выполнения этой манипуляции ряд фирм выпускают специальные переключатели отведения  с больного на катетер см. рис.№4. 

Если после переключения на экране монитора возникает сильно искаженный комплекс P QRS T,  то просвет катетера находится в правом желудочке. Аккуратно подтягивая катетер можно наблюдать нормализацию комплекса   QRS T, но при этом зубец P остается очень высоким, что указывает на нахождение катетера в предсердии. Дальнейшее подтягивание катетера приводит к нормализации амплитуды зубца P, это и есть оптимальное положение катетера в верхней полой вене над предсердием.

При слепом способе установки катетера его длину приблизительно рассчитывают, укладывая катетер  перед операцией на  поверхности груди от предполагаемого места имплантации порта до точки проекции устья правого предсердья, которой соответствует место пересечения третьего межреберья справа и грудины см. рис. №2. Это самый простой способ, но при нем невозможно исключить непроизвольную миграцию катетера в яремную или противоположную подключичную вены.

Тщательный подход к установке катетера имплантируемой инфузионной системы диктуется следующим: Правильно установленный катетер в верхней полой вене обеспечивает успешную работу подкожного венозного порта многие месяцы и годы. Миграция катетера в более тонкие вены быстро приводит к возникновению флебита и тромбоза. Высокое положение просвета катетера в верхней полой вене часто приводит к упору его к противоположной стенке вены, что затрудняет работу с системой и также способствует возникновению пристеночного тромбофлебита. Нахождение катетера в полостях сердца вызывает нарушения ритма, в том числе и тяжелые, особенно при изменении положения больного и, наконец, в отличие от традиционного центрального венозного катетера после окончания установки порта изменить положение катетера имплантированной системы (продвинуть, подтянуть) невозможно.

В своей практике мы широко используем установку катетера под контролем ЭКГ, это точный и надежный способ. Для подключения катетера к монитору заполняем катетер физиологическим раствором, вводим в катетер металлический проводник от интродьюсера, к которому подключаем  провод с клипсой  из набора для катетеризации центральных вен, далее к нему переключаем с больного красный провод ЭКГ с помощью простейшего переключателя собственной конструкции.

После установки катетера  необходимо создать подкожный карман. Необходимые инструменты для операции представлены на следующем рисунке.

Рисунок №5. Необходимые хирургические инструменты для установки подкожного венозного порта

Место имплантации выбирается с условием отсутствия раздражения кожи и гнойных заболеваний, нежелательно наличие близкого расположения старых рубцов, увеличенных лимфатических улов и протезов молочной железы. В основании устанавливаемого порта необходимо иметь твердую структуру (ребро) см. рис.№1.

Место имплантации должно соответствовать максимальному удобству при повседневной жизни больного и при работе врача. На наш взгляд практически всем этим требованиям отвечает подключичная область.

Рисунок №6. Основные этапы установки подкожного венозного порта

В зависимости от размера имплантанта ниже пункции  выполняют продольный разрез кожи  3-4 см., тупым методом под кожей раздвигают клетчатку, формируя карман, в котором должен свободно умещаться порт. С помощью специального инструмента между местом пункции  и разрезом формируют туннель и проводят катетер. Катетер одевают на штуцер порта и надежно закрепляют венчиком порта см. рис. конструкции порта. (существуют другие способы фиксации центрального катетера к штуцеру порта). Далее порт погружают в подготовленный карман и фиксируют к подкожной клетчатке или мышцам, последовательно ушивают подкожную клетчатку и кожу. На всех этапах имплантации следует контролировать работоспособность катетера и порта, аспирируя кровь из катетера, или пунктируя порт специальной иглой, входящей в набор, а после окончания процедуры установки выполнить рентгенографию органов грудной клетки. Процедуру установки порта другой конструкции можно увидеть на следующей странице.