| Главная | Техника имплантации | Эксплуатация подкожного венозного порта | Осложнения |
За последнее десятилетие противоопухолевая лекарственная терапия заняла ведущее место в лечении больных злокачественными опухолями. Современные противоопухолевые лекарственные препараты значительно расширили возможности лечения онкологических больных, увеличив продолжительность и качество их жизни.
Сохранение высокого качества жизни онкологических больных играет все большую роль в клинической практике. Сейчас невозможно себе представить клиническое исследование без изучения качества жизни больных.
Контроль качества жизни больных является не только обязательным компонентом клинических исследований, но и играет ведущую роль в рутинной практике. Выбор метода лечения осуществляется при соблюдении максимально высокого качества жизни больного.
Наряду с созданием новых лекарственных препаратов, в том числе направленных на снижение частоты побочных эффектов, важную роль играет возможность проведения лечения в амбулаторных условиях. В частности, в стандартные комбинации лечения злокачественных опухолей (например, плоскоклеточный рак верхних дыхательных и пищеварительных путей, рак желудка, остеосаркома) входят режимы химиотерапии с длительными инфузиями препаратов. Для обеспечения длительных инфузий применяются стационарные дозаторы лекарственных веществ. Но лишь в последнее время созданы специальные модели дозаторов для амбулаторного введения препаратов любой степени сложности. Появление механических амбулаторных инфузионных помп явилось новым шагом в развитии амбулаторной лекарственной терапии в онкологии.
Наиболее часто используются помпы для суточных инфузий 5-фторурацила, применяемых при опухолях желудочно-кишечного тракта. Многосуточные инфузии 5-фторурацила в комбинации с цисплатином применяются у больных с плоскоклеточным раком верхних дыхательных и пищеварительных путей, раком прямой кишки в плане комбинированного химиолучевого лечения. Все длительные (внутривенные) инфузии осуществляются через центральные катетеры.
Лекарственные препараты, применяемые в химиотерапии, наряду с противоопухолевой активностью, вызывают выраженные токсичные эффекты в месте введения и по ходу сосудистой стенки. Частыми и серьезными осложнениями являются экстравазация и флебит, так как подавляющее большинство противоопухолевых препаратов до настоящего времени вводятся внутривенно (Clamon G.H., 1996).
Рисунок №1 и №2 В результате экстравазации при инфузии раствора митомицина образуются повреждения кожи и длительно незаживающие язвы
Экстравазация – попадание противоопухолевого препарата за пределы вены. Частота экстравазации в специализированных отделениях химиотерапии составляет от 0.1 до 6%. (Рисунок №1 и №2) Экстравазация может проявляться временной локальной воспалительной реакцией или химическим целлюлитом различной степени выраженности. Интенсивность поражения тканей зависит от вида противоопухолевого препарата, его концентрации и объема. Наиболее тяжелые химические целлюлиты проявляются обширными некрозами кожи и подкожной клетчатки с вовлечением подлежащих фасции и мышц. Такие реакции часто требуют хирургического вмешательства, иссечения некротических тканей и длительной реабилитации конечности (Rudolph R., 1987).
Наиболее частой причиной химических целлюлитов является экстравазация доксорубицина, дактиномицина, даунорубицина или митомицина С.
Рисунок №3 В результате флебита после длительной инфузии 5-фторурацила подкожные вены замещаются соединительной тканью и превращается в склеротические жгуты
Флебит – реакция эндотелия стенки вены на раздражающее действие противоопухолевых препаратов; встречается не менее часто, чем экстравазация. (Рисунок №3) Клинически реакция проявляется болезненностью, припухлостью, покраснением кожи по ходу вены. В более поздние сроки стенка вены может утолщаться или развивается полная облитерация ее просвета. Флебит и экстравазация вызывают необратимые косметические дефекты.
Многократные венозные пункции и введения противоопухолевых препаратов со временем приводят к значительным техническим трудностям в получении адекватного венозного доступа и ограничению возможностей дальнейшей химиотерапии. Кроме того, некоторые хирургические вмешательства – радикальные операции на молочной железе с лимфаденэктомией – вызывают лифэдему верхних конечностей, снижают возможности введения противоопухолевых препаратов через периферические вены.
При отсутствии периферических вен возникает необходимость установки центрального венозного катетера. Обычно для целей химиотерапии катетер устанавливают в верхнюю полую вену через подключичную или яремную вену. Длительность нахождения центрального венозного катетера ограничена во времени, и составляет не более 6 месяцев. Центральный венозный катетер требует тщательного медицинского ухода и значительно ухудшает качество жизни больного (затруднено выполнение гигиенических водных процедур, косметический дефект, дискомфорт в области установки катетера, местное раздражение и кожные аллергические реакции, постоянная необходимость в дезинфицирующей обработке и смене асептических наклеек). Наличие у больного центрального венозного катетера сопряжено с риском серьезных инфекционных и тромботических осложнений. Высокий риск так же связан с вероятностью воздушной эмболии. Нередки случаи перегибов и переломов катетера, а также его непроизвольное удаление. В связи с этим центральный венозный катетер может применяться у больных только в условиях стационара. У значительной части больных химиотерапия может продолжаться многие месяцы и годы и при возникновении проблем с венозным доступом требует неоднократных процедур катетеризации центральных вен. Повторные процедуры установки центрального венозного катетера у больного сопровождается болевыми ощущениями с негативной эмоциональной окраской. Нередко повторная установка центрального венозного катетера сопровождается техническими трудностями даже в руках опытного анестезиолога-реаниматолога, при этом резко увеличивается риск тяжелых осложнений пункции в виде пневмоторакса, повреждения сосудисто-нервного пучка, гематом, неврологических расстройств. Неоднократные катетеризации верней полой вены сопровождаются местными воспалительными и склеротическими процессами. В конечном счете, у некоторых больных очередная катетеризация верней полой вены становится невозможной, в этих случаях приходится прибегать к временной катетеризации нижней полой вены (доступ через бедренную вену часто закачивается воспалением и тромбофлебитом нижней конечности и крайне неудобен для пациента и врача) или же отказывать в дальнейшем лечении.
Для преодоления этих проблем в зарубежной клинической практике уже более десяти лет используется специальная имплантируемая конструкция, условно названная портом. Конструкция имплантируемой инфузионной системы показана на следующей странице.
